تحلیل رفتن دیسک بین مهره ای در اثر ترکیبی از عوامل می‌تواند منجر به ابتلا به بیماری دیسک کمر شود، به ویژه اگر این تحلیل در سطح مهره‌های L4-5 و L5-S1 باشد. وجود درد، رادیکولوپاتی و سایر علائم به محل و درجه دیسک کمر بستگی دارد. شرح حال دقیق و معاینه دقیق بدنی، در صورت لزوم با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی، می‌تواند دیسک کمر بیرون زده را از کشیدگی کمر و سایر علل احتمالی علائم مشابه متمایز کند. بیشتر بیماران ظرف چهار هفته از شروع علائم بهبود می‌یابند. بسیاری از روش‌های درمانی برای دیسک کمر پیشنهاد شده است، اما مطالعات اغلب نتایج متناقضی را ارائه می‌دهند. غربالگری اولیه برای آسیب شناسی جدی و بررسی میزان بروز عوارض قابل توجه (مانند نقص عصبی، سندرم کوادا اکوینا یا درد مقاوم به درمان) در مدیریت دیسک کمر ضروری است.

دیسک کمر چیست؟

دیسک بین مهره ای مسئول اتصال اجسام مهره ای به یکدیگر، ایجاد انعطاف پذیری و جذب و توزیع فشارهای وارد شده به ستون فقرات است. با افزایش سن، دیسک از نظر حجم و شکل و همچنین ترکیب بیوشیمیایی و خصوصیات بیومکانیکی تغییرات قابل توجهی پیدا می‌کند. اعتقاد بر این است که دیسک کمر در اثر انحطاط آنولار است که منجر به ضعیف شدن آنولوس فیبروزوس می‌شود و دیسک را مستعد شکاف و پارگی آنول می‌کند.

دیسک بین مهره ای در چهار لایه متحدالمرکز قرار گرفته است:

• آنولوس فیبروزوس خارجی که متشکل از لامل های فیبریل کلاژن متراکم است
• یک آنولوس فیبروزوس داخلی فیبروکارتیلاژین
• یک منطقه گذار
• هسته مرکزی پالپوسوس.

قاب و قسمت بیرونی دیسک از الیاف کلاژن در آنلوس تشکیل شده است که مقاومت کششی و پروتئوگلیکان ها را در هسته ایجاد می‌کند که باعث ایجاد سفتی و مقاومت در برابر فشار می‌شوند.

اعتقاد بر این است که چندین عامل، از جمله عوامل ژنتیکی و تغییرات هیدراتاسیون و کلاژن، در ایجاد بیماری دیسک تحلیل برنده نقش دارند. به طور گسترده ای پذیرفته شده است که توانایی اتصال به آب هسته نقش اساسی در خصوصیات فیزیکی دیسک دارد. در دیسک سالم، هسته نیروهای اعمال شده را به طور مساوی در سراسر آنلوس توزیع می‌کند. کاهش هیدراتاسیون دیسک می‌تواند اثر ضربه گیری آن را کاهش دهد، در نتیجه قسمت بیشتری از بارهای وارد شده به آنولوس در یک توزیع نامتقارن منتقل می‌شود، که می‌تواند منجر به آسیب شود. گزارش شده است که افزایش محتوای کلاژن هسته و تبلور آن تا حدی مسئول تخریب دیسک است.

احتمال اثرات ژنتیکی در سایر اختلالات ستون فقرات، مانند اسکولیوز، اسپوندیلولیستزیس و اسپوندیلیت آنکیلوزان بررسی شده است، اما مطالعات کمی به دنبال عوامل ژنتیکی در بیماری دیسک کمر بوده است. یک مطالعه استعداد شدید خانوادگی به کمردرد دیسکوژنیک را گزارش داد و نشان داد که علت بیماری دیسک کمر شامل عوامل ژنتیکی و محیطی است.

راه تشخیص دیسک کمر

تشخیص علائم دیسک کمر ممکن است اغلب از سایر اختلالات ستون فقرات یا کشیدگی ساده کمر دشوار باشد. برای مدیریت موثر این اختلال، بررسی کامل سابقه پزشکی و معاینه فیزیکی بسیار مهم است. همچنین درک تاریخ طبیعی دیسک کمر و رادیکولوپاتی متعاقب آن، احتمال بهبود خود به خود و سهم مطالعات تصویربرداری تشخیصی یا ارجاع به متخصص ارتوپدی بسیار مهم است. در این مقاله یک رویکرد استاندارد برای تشخیص و درمان محافظه کارانه دیسک کمر مورد بحث قرار می‌گیرد. این روش منجر به استفاده موثر از مطالعات تشخیصی و کاهش مراجعات غیرضروری و اقدامات جراحی بی اثر خواهد شد.

تاریخچه پزشکی

اطلاعات موجود در تاریخچه پزشکی به پزشک اجازه می‌دهد معاینه بدنی را هدف قرار دهد و منجر به تشخیص دقیق شود. علائم مربوط به اختلالات ستون فقرات باید از سایر بیماری‌های بالقوه جدی، از جمله اختلالات متاستاتیک و روماتولوژی، شکستگی و عفونت متمایز شود. دانشمندان دستورالعمل‌هایی برای مدیریت کمردرد حاد (کمتر از سه ماه) تهیه کرده اند. این توصیه‌ها بر اساس “پرچم‌های قرمز” برای شکستگی ستون فقرات، سرطان یا عفونت است.

اختلالات روماتولوژی اغلب قبل از پیشرفت در ستون فقرات از اسکلت آپاندیکولار شروع می‌شود. آرتریت‌های التهابی مانند اسپوندیلیت آنکیلوزان منجر به درد و سفتی کلی می‌شود که صبح بدتر است و در طول روز تا حدودی تسکین می یابد. به طور کلی، اگر دیسک کمر مسئول کمر درد باشد، بیمار می‌تواند زمان متمایز شروع و عوامل موثر را به یاد بیاورد، در حالی که اگر درد به تدریج شروع شود، سایر بیماری‌های دژنراتیو احتمال بیشتری نسبت به دیسک کمر دارند.

متداول ترین سطح برای دیسک کمر مهره‌های L4-5 و L5-S1 است. شروع علائم با یک درد شدید، سوزش دار، تیز و برنده که از جنبه خلفی یا جانبی ساق پا، تا زیر زانو منتشر می‌شود، می باشد. درد به طور کلی سطحی و موضعی است و اغلب با بی حسی یا گزگز همراه است. در موارد پیشرفته تر، نقص حرکتی، کاهش رفلکس یا ضعف ممکن است رخ دهد. به طور کلی، فقط دیسک کمر مرکزی به صورت  نسبتاً غیر معمول باعث کمردرد و درد در مهره‌های S1 و S2 می‌شود. دیسک کمر مرکزی همچنین ممکن است ریشه‌های عصبی کوادا اکوینا را فشرده کند و در نتیجه باعث اختلال در دفع ادرار، بی اختیاری یا ناتوانی جنسی شود. سابقه پزشکی و معاینه فیزیکی ممکن است اختلال در عملکرد روده یا مثانه را نشان دهد. در چنین مواردی برای جلوگیری از از دست دادن دائمی عملکرد، مراجعه فوری به متخصص برای جراحی اضطراری مورد نیاز است.

اغلب دشوارترین جنبه ارزیابی بیماران با علائم دیسک کمر مرکزی تفاوت بین کشیدگی کمر و دیسک بیرون زده است. درد ناشی از کشیدگی کمر هنگام حرکات ایستاده و چرخشی بیشتر می‌شود، در حالی که درد ناشی از دیسک کمر مرکزی در موقعیت‌هایی (مانند نشستن) که باعث افزایش فشار بر الیاف آنول می‌شود، بدتر است. سوالاتی در مورد اینکه آیا درد بیمار هنگام رانندگی  و نشستن در اتاق انتظار بدتر می‌شود ممکن است به تمایز این شرایط از یکدیگر موثر باشد. فشار بر روی دیسک بین مهره ای در حالت‌های نشستن و خم شدن در مقابل حالت‌های ایستاده یا درازکش افزایش می یابد. این مسئله تشدید علائم دیسک کمر را در زمانی که بیمار در وضعیت نشسته قرار دارد، توضیح می‌دهد.

فشار نسبی در رابطه با موقعیت‌های مختلف بدن افزایش و کاهش می یابد. توجه داشته باشید که حالت‌های نشسته و خم شدن فشار بیشتری نسبت به حالت ایستاده و درازکش به دیسک وارد می کنند. این امر تشدید علائم دیسک کمر را هنگامی که بیمار در موقعیت‌های قبلی بود، توضیح می‌دهد.

معاینه فیزیکی و نورولوژیک ستون فقرات کمری یا لومبار

یک معاینه کامل جسمی و عصبی می‌تواند نقص در سطوح خاص را نشان دهد. اولین ارزیابی در معاینه بدنی، جستجوی هرگونه تظاهرات خارجی درد، از جمله موضع گیری غیرعادی است. وضعیت بدن و راه رفتن بیمار باید از نظر لیست سیاتیک بررسی شود، که نشان دهنده دیسک کمر است. فرایندهای نخاعی و رباط‌های بین استخوانی باید حساس شوند. دامنه حرکت باید ارزیابی شود. درد در هنگام خم شدن کمر درد دیسکوژنیک را نشان می‌دهد، در حالی که درد در کشش کمر بیماری فاست را نشان می‌دهد. کشیدگی رباطی یا عضلانی می‌تواند باعث درد شود درصورتی که بیمار به طور جزئی به طرف مقابل خم می‌شود.

عملکرد حرکتی، حسی و رفلکس باید ارزیابی شود تا سطح ریشه عصب آسیب دیده تعیین شود. قدرت عضلات از صفر (هیچ مدرکی در مورد انعطاف پذیری) تا 5 درجه (حرکت کامل در برابر نیروی جاذبه، با مقاومت کامل) درجه بندی می‌شود. معاینه ستون فقرات کمر توسط سطح نورولوژیک در تعیین محل علائم بیمار مفید است.

حرکات و موقعیت‌های خاصی که علائم را ایجاد می کنند باید در طول معاینه بررسی شوند تا به تعیین منبع درد کمک کنند. به عنوان مثال، ناحیه فوقانی کمر (L1  L2 و L3) عضلات ایلیسو را کنترل می‌کند، که می‌تواند با آزمایش مقاومت در برابر خم شدن مفصل ران ارزیابی شود. در حالی که نشسته است، بیمار باید سعی کند هر ران را بلند کند در حالی که دستان پزشک روی ساق پا قرار گرفته است تا مقاومت ایجاد کند. درد و ضعف نشانگر درگیری ریشه عصب فوقانی کمر است. ریشه‌های عصبی L2 ،L3 و L4 عضله چهار سر ران را کنترل می کنند، که با تلاش دستی برای انعطاف پذیری زانوی فعال شده قابل ارزیابی است. ریشه عصب L4 عضله قدامی تیبیالیس را نیز کنترل می‌کند که با راه رفتن و بررسی پاشنه پا قابل آزمایش است.

ریشه عصب L5 کنترل کننده حفره اکستانسور (Longus hallucis longus) است، که می‌تواند با بیمار نشسته و هر دو انگشت شست پا را در حالت خمشی پشتی در برابر مقاومت آزمایش کند. ریشه عصب L5 عصب ران را نیز عصب دهی می‌کند، که با استفاده از آزمون Trendelenburg ارزیابی می‌شود. برای این آزمایش بیمار باید روی یک پا بایستد. پزشک پشت بیمار ایستاده و دست‌هایش را بر روی باسن بیمار قرار می‌دهد. یک آزمایش مثبت با هر افت لگن در طرف مقابل مشخص می‌شود و آسیب شناسی ریشه عصب L5 یا مفصل ران را نشان می‌دهد. سندرم احتباس کئودا احتمالی را می‌توان با سستی غیر منتظره اسفنکتر مقعدی، از دست دادن حسی پریانال یا پرینه، یا از دست دادن حرکتی عمده در اندام تحتانی تشخیص داد.

علائم کشش ریشه عصبی اغلب در ارزیابی بیماران مشکوک به دیسک کمر استفاده می‌شود. آزمایش بالا بردن مستقیم با بیمار در حالت خوابیده انجام می‌شود. پزشک پاهای بیمار را تقریباً به 90 درجه می‌رساند. به طور معمول، این وضعیت منجر به فقط تنگی جزئی در همسترینگ می‌شود. اگر فشرده سازی ریشه عصب وجود داشته باشد، این آزمایش باعث درد شدیدی در پشت پای آسیب دیده می‌شود و می‌تواند اختلال در ریشه عصب L5 یا S1 را نشان دهد.

تست افزایش صافی پا نیز ممکن است فشرده سازی ریشه عصب را نشان دهد. در این آزمایش، بالا بردن اندام مقابل در ساق پا، درد خاص تر اما با شدت کمتری را در طرف آسیب دیده تولید می‌کند. علاوه بر این، از آزمون کشش استخوان ران می‌توان برای ارزیابی قابلیت تکرار درد استفاده کرد. در این آزمایش، بیمار در موقعیت مستعد یا دکوبیتوس جانبی قرار می‌گیرد. ران در لگن کشیده می‌شود، و زانو خم می‌شود. تولید درد اختلالات ریشه عصب فوقانی (L2 ،L3 و L4) را نشان می‌دهد.

همچنین باید به علائم جسمی غیرارگانیک (علائم Waddell) توجه شود، که ممکن است بیماران مبتلا به درد را از نظر روانشناختی یا اقتصادی – اجتماعی شناسایی کند. این علائم شامل حساسیت سطحی، نتایج مثبت در آزمایش‌های شبیه سازی (به عنوان مثال، مانورهایی که به نظر می‌رسد برای ارزیابی بیمار است اما در واقع آزمایش نیستند)، آزمایشات حواس پرتی که سعی در باز تولید یافته‌های فیزیکی مثبت در هنگام حواس پرتی بیمار دارند و اختلالات منطقه ای که این گونه نیستند. مطابق با توزیع عصبی آناتومیک یا پوستی و واکنش بیش از حد در طول معاینه است. بیمارانی که به احتمال زیاد چنین علائم غیرارگانیک را نشان می‌دهند شامل بیمارانی هستند که آسیب ناشی از کار دارند یا کسانی که در دعاوی مربوط به آسیب دیدگی آن‌ها نقش دارند.

تصویربرداری از دیسک کمر

یافته اصلی در رادیوگرافی ساده بیماران مبتلا به دیسک کمر، کاهش ارتفاع دیسک است. رادیوگرافی برای دیسک بیرون زده دارای ارزش تشخیصی محدودی است زیرا تغییرات دژنراتیو مربوط به سن است و به طور مساوی در افراد بدون علامت و علامت دار وجود دارد. روش‌های تصویربرداری نورودیاگناتیک، ناهنجاری هایی را حداقل در یک سوم بیماران بدون علامت نشان می‌دهد. به همین دلیل، توموگرافی کامپیوتری (CT) همچنین دارای ارزش تشخیصی محدودی برای دیسک کمر است.

روش استاندارد و طلایی برای تجسم دیسک کمر، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) است که گزارش شده دقیق تر از CT میلوگرافی در تشخیص دیسک مهره‌های سینه ای و دیسک کمر است. تصاویر اسپین اکو ساژیتال با وزن T1 می‌توانند بیرون زدگی دیسک را تأیید کنند. با این حال، اندازه بیرون زدگی دست کم گرفته می‌شود زیرا سیگنال کم آنولوس با سیگنال کم مایع مغزی نخاعی ادغام می‌شود. در تشخیص بیماری دیسک انحطاطی از تصاویر متداول T2 و T2 با سرعت چرخش سریع اکو استفاده می‌شود. MRI همچنین توانایی نشان دادن آسیب به دیسک بین مهره ای، از جمله پارگی آنولار و ورم در صفحات انتهایی مجاور را دارد. همانند سی تی اسکن، MRI می‌تواند دیسک های برآمده و تحلیل رفته را در افراد بدون علامت نشان دهد. بنابراین، هرگونه تصمیم گیری در مورد وضعیت فرد باید براساس یافته‌های بالینی تأیید شده توسط نتایج آزمایش تشخیصی باشد.

از MRI ​​به طور سنتی برای بدست آوردن تصاویر در صفحه های محوری و ساژیتال استفاده می‌شود. پیشرفت های اخیر باعث ایجاد تصاویر مورب شده است، که تصاویر بهتری از برخی ساختارهای آناتومیک را که با روش‌های معمول در دسترس نبودند، ارائه می‌دهد. تصاویر مورب عمود بر مسیر روزن عصبی هستند. پیشنهاد شده است که MRI مورب به روش معمول برای کمک به تشخیص گرفتگی سوراخ عصبی در نخاع اضافه شود.

درمان دیسک کمر

در حالی که کمردرد و رادیکولوپاتی از دلایل عمده ناتوانی است، اکثر بیماران بدون توجه به روش درمان، علائم خود را برطرف می کنند. ارائه درمان علامتی برای بیماران دارای علائم دیسک کمر در طی شش هفته اول علائم مفید است.

در نتیجه، پزشک خانواده معمولاً با ارائه مشاوره در مورد روش‌های تسکین علائم دیسک کمر، نقش مربی را بر عهده می‌گیرد. اکثر بیمارانی که کمردرد دارند، به درمان محافظه کارانه، از جمله استراحت محدود در رختخواب، ورزش و در موارد انتخاب شده، تزریق پاسخ خوبی می‌دهند. تعیین اهداف و استراتژی بهینه برای هر بیمار به عهده پزشک است. این شرایط باید به طور کامل برای بیمار توضیح داده شود، از جمله سابقه احتمالی طبیعی و انواع بالقوه درمان.

استراحت

منطق استراحت در رختخواب مربوط به کاهش درد مکانیکی و فشار داخل مغزی در وضعیت خوابیده است. مدت زمان مطلوب استراحت در بستر برای بیماران مبتلا به دیسک کمر قابل بحث است، اما استراحت در تختخواب معمولاً برای دو تا هفت روز توصیه می‌شود. با این حال، مطالعات نشان می‌دهد که استراحت در بستر بیش از دو روز با نتیجه بهتری همراه نیست و ادامه انجام فعالیت‌های معمول به دلیل تحمل فشار منجر به بهبودی سریع تر از استراحت در تخت می‌شود. استراحت بیش از حد در رختخواب می‌تواند منجر به عدم تهویه پوستی، از بین رفتن مواد معدنی استخوان و ضررهای اقتصادی شود.

ورزش

فواید ورزش هوازی برای تسکین درد رادیکولار بحث برانگیز است. طرفداران معتقدند تقویت عضلات شکم و پشت می‌تواند علائم را تسکین دهد، وزن را کاهش دهد و افسردگی و اضطراب را تسکین دهد. تکنیک‌های ورزشی و ماساژ به راحتی به بیمار و اعضای خانواده آموزش داده می‌شود. ابتدا تمرینات کششی و ایزومتریک انجام می‌شود و پس از دستیابی به قدرت و تسکین درد کافی، تمرینات خمشی مجاز است. تمرینات خم شدن به تأخیر می‌افتد زیرا حرکات خمشی بیشترین بار را به دیسک بین مهره وارد می کنند.

اعتقاد بر این است که برنامه تمرینی مک کنزی یکی از مفیدترین برنامه ها است. این برنامه به علائم بیمار اختصاص یافته و بر تمریناتی تأکید دارد که درد منتشره را به حداقل می‌رسانند یا متمرکز می کنند. با این حال، چندین مطالعه هیچ مزیت قابل توجهی از برنامه‌های ورزشی را از نظر بهبود عملکرد، دامنه حرکت یا شدت درد گزارش نکرده اند. برنامه‌های ورزشی باید به دقت طراحی شوند تا بیشترین سود را ببرید، به ویژه برای بیماران مبتلا به سایر بیماری‌ها که فعالیت شدید را محدود می‌کند. تعیین محدودیت‌های بیمار و هدف برای درمان مهم است.

تزریق

برخی از پزشکان معتقدند که تزریق به تریگر پوینت می‌تواند تسکین گسترده ای برای منابع موضعی درد ایجاد کند. تزریق 1 تا 2 میلی لیتر 1 درصد لیدوکائین (زیلوکائین) بدون اپی نفرین معمولاً انجام می‌شود. استفاده از سونوگرافی (فونوفورز) یا الکتریسیته (یونتوفرز) در ناحیه تزریق شده ممکن است موجب تسکین اضافی شود، اگرچه مزایای این روش‌ها اثبات نشده است. گزارش شده است که درمان تزریق استروئید اپیدورال در بیماران مبتلا به دیسک کمر با رادیکولوپاتی موثر است. دیگران گزارش کرده اند که مقدار محدود تزریق استروئید در بیماران مبتلا به رادیکولوپاتی وجود دارد.

نشانه‌های نیاز به جراحی در دیسک کمر

در حالی که اکثر بیماران مبتلا به دیسک کمر می‌توانند به طور موثر با روش‌های درمانی محافظه کارانه درمان شوند، برخی از آن‌ها به درمان محافظه کارانه پاسخ نمی‌دهند یا علائمی دارند که ارجاع به متخصص را ضروری می‌کند. هر گونه تصمیم جراحی باید کاملاً بر اساس علائم بالینی و نتایج موافق آزمایش تشخیصی باشد. علائم مراجعه شامل موارد زیر است:

• سندرم cauda equina
• نقص نورولوژیک پیشرونده
• نقص عصبی عمیق
• درد شدید و ناتوان کننده مقاوم به درمان محافظه کارانه برای چهار تا شش هفته.